© 2018 Ilan Gielchinsky M.D. Sydney, Australia.

HDR-High Dose Rate Radiotherapy

בדף זה תוכלו למצוא חומר על הטיפול HDR. לנוחיותכם החומר מובא בפורמט שאלות ותשובות ומכיל תמונות להמחשה. במידה ויש שאלות, הרגישו חופשיים לפנות אלי לכתובת המייל

מהי ברכיתרפיה?

״ברכיתרפיה״ הנה שיטה לטיפול בסרטן הערמונית המבוססת על קרינה הפוגעת בתאי הגידול, אשר מוקרנת מתוך האיבר. ישנן שתי דרכים לביצוע ״ברכיתרפיה״, האחת מבוססת על החדרת זרעים רדיואקטיביים זעירים (בגודל מספר מילימטרים) וקרויה LDR (ראו דף נפרד). השניה מבוססת על החדרת מחטים וחיבורם למקור קרינה חיצוני ונקראת HDR . השיטות מיועדות לטיפול באוכלוסיות שונות.  

מהי שיטת ברכיתרפיה HDR?

שיטה זו מבוססת על החדרת מחטים מיוחדות אל הערמונית בחדר ניתוח, על פי תכנית פיזור מתוכננת מראש ואז חיבורן למקור קרינה למשך שלושה טיפולים במהלך יממה של אשפוז. לאחר מכן מוצאים המחטים. שיטה זו מאפשרת טיפול בגידולים בדרגת סיכון ״בינונית״ ו״גבוהה״ (דרגות אלו נקבעות על פי תוצאות הבדיקה הפתולוגית לאחר הביופסיה, בדיקת הדם ל PSA ובדיקה רקטלית בה ממששים את הערמונית לשלילת אזורי גידול נימושים) ולאחר שנשללה מעורבות בלוטות לימפה. השיטה משולבת בקרינה חיצונית שניתנת בתקופה שלאחר הטיפול, אולם מקצרת את משך תקופת ההקרנות. 

מי מבצע את הפעולה?

בפעולה מעורבים שלושה אנשי מקצוע אשר לכל אחד תפקיד חיוני ושונה: 

רופא אחד הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית  - מבצע את החדרת המחטים אל הערמונית בחדר הניתוח וממקם אותן. הרופא השני הוא מומחה באונקולוגיה  - הוא מנחה ומנהל את פיזור המחטים בחדר הניתוח, מספרם ועומקם, ומוודא את הכיסוי המלא של הערמונית על פי תכנית מראש. הרופא השלישי הנו פיזיקאי- הוא מתכנן לפני הניתוח את תכנית פיזור המחטים בעזרת תוכנות מורכבות המחשבות את עצמת הקרינה הדרושה בכל נקודה בערמונית, על סמך מפת ערמונית (״ראה הערכת נפח״) שהוא מקבל מהמנתח. לאחר הפעולה בחדר הניתוח, האונקולוג והפיזיקאי נותנים את ההקרנות עצמן דרך המחטים ביחידת הרדיותרפיה. 

מהם השלבים אותם אעבור בטרם טיפול HDR?

בטרם נבצע החלטה לגבי התאמה לברכיתרפיה, נבצע ביופסיית ערמונית (ביופסיית מיפוי טרנס פרינאלית מצומדת MRI). ביופסיה זו נותנת דגימה סדורה של הערמונית בכל 5 מ״מ ודגימת אזורים חשודים ספציפים על פי סריקת MRI שביצעת. לאחר הביופסיה נקבל מפה מדוייקת של הערמונית (אנא ראו לשונית נפרדת). במידה ובביופסיה זו, יחד עם שקלול שאר הממצאים הקליניים, מצאנו כי קיימת אינדיקציה לביצוע ברכיתרפיה ולאחר שעברנו על כל אפשרויות הטיפול ובחרנו בזו נעבור לשלב הבא. 

בשלב השני תעבור בדיקת CT אשר תשמש את הפיזיקאי לתכנון הכנסת המחטים. שלב זה הנו חשוב מאוד שכן יש צורך בפריסה מדוייקת של המחטים כך שיקרינו בצורה מבוקרת את הגידול אך יקטינו את החשיפה לקרינה של מבנים אחרים הסמוכים לה. במקרים מסויימים בהם מתגלה אונת ערמונית אמצעית (אונה מדיאנית) אשר חוסמת את מעבר השתן כשסתום, נבצע שלב נוסף שלב נוסף בטרם הברכיתרפיה של הסרת האונה. פעולה מניעתית זו אמורה להפחית את הסיכון לסיבוכים של אצירת שתן לאחר הברכיתרפיה.

כיצד מתבצעת הפעולה?

הפעולה מתבצעת באשפוז יום כירורגי תחת הרדמה כללית. לשם כך נבקש כי 8 שעות בטרם הפעולה תמנע מאכילה או משתיה. ביום שלפני הפעולה נבקש ליטול סירופ המזרז פעולת מעיים ולנסות לבצע פעולת מעיים בבוקר הניתוח. בחדר הניתוח תפגוש את הצוות (המנתח, האונקולוג, הפיזיקאי, המרדים וצוות האחיות). לאחר שתעבור הרדמה יוכנס קטטר שתן אל כיס השתן. את המחטים אנו מכניסים דרך העור באזור שבין שק האשכים ופי הטבעת. בכל פעם מוכנסת מחט אחת תחת הנחיית אולטרהסאונד על ידי המנתח, על פי הנחיות המיקום של האונקולוג. המיקום מוודא על ידי אולטרהסאונד ושיקוף. בתום הפעולה מקובעות המחטים ומחוברות למעין לוחית על העור.  לאחר שתתאושש תועבר על המיטה אל יחידת ה CT שם תעבור סריקה על מנת לוודא כי כל המחטים במקומן. במידה ואחת המחטים לא במקומה יבוצע תיקון במקום וסריקה נוספת. בשלב זה תועבר עם המיטה ליחידת הרדיותרפיה שם יבוצע הטיפול (המחטים מחוברות למקור קרינה אשר מעביר קרינה בעוצמה שונה דרך כל מחט על פי התכנון). עם סיום טיפול זה (הטיפול עצמו אורך מספר דקות) תועבר למחלקה. לא תוכל לרדת מהמיטה או לשנות תנועה בשל החשש משליפת המחטים. בשעות הערב תעבור טיפול לקרינה נוסף ולמחרת בבוקר טיפול אחרון. לאחר סיום הטיפולים יוצאו המחטים ותוכל כעבור מספר שעות להשתחרר הביתה. 

מה כולל השלב הבא?

המשך הטיפול יכלול טיפול קרינתי יומי למשך מספר שבועות. את אורכן המדוייק ותחילתן יקבע האונקולוג שבצוות. 

מה הן תופעות הלוואי של טיפול שכזה?

בפגישה המרפאתית נעבור באופן מסודר ומפורט על תופעות הלוואי ויתרונות וחסרונות הטיפול על מנת שתקבל את כל המידע ותוכל לקבל החלטה מול אופציות טיפוליות נוספות. באופן כללי תופעות הלוואי מתחלקות למוקדמות ומאוחרות. בימים הראשונים ייתכנו בין השאר דם בשתן, צריבה במתן השתן והחמרה במתן השתן (תתכן אף אצירת שתן סביב הוצאת הקטטר). בנוסף יתכנו השפעות על מערכת העיכול כגון פעולות מעיים תכופות, כאב או דימום. דם בזרע יכול להיות למשך מספר שבועות. תופעות לוואי מאוחרות (כרוניות) יכולות להופיע כשנתיים לאחר טיפול ולכלול בין השאר הצרות שופכתית, הפרעות וגירוי במתן השתן, פגיעה רקטלית ופגיעה בתפקוד המיני. 

כיצד מתבצע המעקב לאחר סיום הטיפול?

המעקב יתבסס בעיקר על בדיקות PSA בדם אותן נבצע כעבור 3, 6, 9 ו 12 חודשים מהפעולה. בהמשך הבדיקה תבוצע כל 6 חודשים ב 3 השנים הראשונות ואז כל שנה למשך 10 שנים. המטרה הנה לוודא את יעילות הטיפול ולשלול חזרה של המחלה. 

מימין המחטים בזמן הניתוח. משמאל מקור האנרגיה אליהם מחוברות המחטים בעת הטיפול הקרינתי.

תכנית מפת פיזור המחטים בערמונית. הנקודות הסגולות מייצגות את המחטים בערמונית, בצבע צהוב, ירוק ואדום הנם שדות עצמת הקרינה הנפלטים מהן. תכנון מדוייק מאפשר פגיעה בגידול מחד והגנה על מבנים כגון השופכה והרקטום מאידך.