© 2018 Ilan Gielchinsky M.D. Sydney, Australia.

ברכיתרפיה LDR (Low Dose Rate) seeds

בדף זה תוכלו למצוא חומר על הטיפול בברכיתרפיה LDR. לנוחיותכם הדף בפורמט שאלות ותשובות ומכיל תמונות להמחשה. הרגישו חופשיים לפנות לכתובת המייל בשאלות.

מהי ברכיתרפיה?

״ברכיתרפיה״ הנה שיטה לטיפול בסרטן הערמונית המבוססת על קרינה הפוגעת בתאי הגידול, אשר מוקרנת מתוך האיבר. ישנן שתי דרכים לביצוע ״ברכיתרפיה״, האחת מבוססת על החדרת זרעים רדיואקטיביים זעירים (בגודל מספר מילימטרים) וקרויה LDR. השניה מבוססת על החדרת מחטים וחיבורם למקור קרינה חיצוני ונקראת HDR (ראו דף נפרד). השיטות מיועדות לטיפול באוכלוסיות שונות.  

מהי ברכיתרפיה LDR?

בשיטה זו, מוחדרים מספר עשרות של זרעים רדיואקטיבים זעירים (I125) אל הערמונית ונותרים בה. הקרינה שבהם נפלטת לאורך זמן אל הערמונית ופוגעת בגידול. הפעולה מבוצעת באופן חד פעמי בחדר הניתוח. 

למי מתאימה פעולה זו?

ההחלטה על ההתאמה לפעולה נעשית במרפאה לאחר הערכת כל המדדים של המטופל ושל הגידול ולאחר הצגת כל האפשרויות. באופן כללי, ברכיתרפיה LDR נועדה לטיפול בגידולים בדרגת סיכון נמוכה (רמת הסיכון מבוססת על שיקלול התוצאה הפתולוגית של הביופסיה, רמת PSA בבדיקת הדם והבדיקה הרקטלית בה ממששים את הבלוטה). מבחינת מדדי המטופל אנו בדרך כלל נבצע את הפעולה במטופלים להם ערמונית בגודל מקסימלי של 40 סמ״ק, ואשר מבנה האגן שלהם מתאים. בנוסף נעריך דברים כגון איכות מתן השתן, מחלות מעי אם יש ועוד. 

האם החדרת זרעים אלו מחליפה קרינה חיצונית?

לרוב הטיפול מספיק ומחליף קרינה חיצונית אך לעיתים הוא ניתן כתוספת לקרינה חיצונית. תלוי במקרה. 

מי מבצע את הפעולה?

בפעולה מעורבים שלושה אנשי מקצוע אשר לכל אחד תפקיד חיוני ושונה: 

רופא אחד הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית - מבצע את החדרת הזרעים פיזית אל הערמונית בחדר הניתוח וממקם אותם. בפעולה זו מופעלים שיקולים כהגנה על צינור השתן (השופכה), שימור עצבי הזקפה העוברים בסמוך לערמונית, המנעות ממיקום זרעים באזורים המגרים את כיס השתן במידה וניתן ועוד. הרופא השני הוא מומחה באונקולוגיה עם תת התמחות בקרינה - הוא מנחה ומנהל את פיזור הזרעים בחדר הניתוח, מספרם ועומקם, ומוודא את הכיסוי המלא של הערמונית על פי תכנית מראש. הרופא השלישי הנו פיזיקאי- הוא מתכנן לפני הניתוח את תכנית פיזור הזרעים בעזרת תוכנות מורכבות המחשבות את עצמת הקרינה הדרושה בכל נקודה בערמונית, על סמך מפת ערמונית (ראה ״הערכת נפח״) שהוא מקבל מהמנתח. 

מהם השלבים אותם אעבור בטרם טיפול בברכיתרפיה?

בטרם נבצע החלטה לגבי התאמה לברכיתרפיה, נבצע ביופסיית ערמונית (ביופסיית מיפוי טרנס פרינאלית מצומדת MRI). ביופסיה זו נותנת דגימה סדורה של הערמונית בכל 5 מ״מ ודגימת אזורים חשודים ספציפים על פי סריקת MRI שביצעת. לאחר הביופסיה נקבל מפה מדוייקת של הערמונית (אנא ראו לשונית נפרדת). במידה ובביופסיה זו, יחד עם שקלול שאר הממצאים הקליניים, מצאנו כי קיימת אינדיקציה לביצוע ברכיתרפיה ולאחר שעברנו על כל אפשרויות הטיפול ובחרנו בזו נעבור לשלב הבא. 

בשלב השני נבצע בחדר ניתוח במסגרת אשפוז יום בדיקה קצרה תחת הרדמה האורכת כרבע שעה. בדיקה זו קרויה ״הערכת נפח״ או באנגלית Volume assesment. מטרת הבדיקה היא יצירת תמונה תלת מימדית של הערמונית לפי חתכים באולטרהסאונד אשר ישמשו את הפיזיקאי לתכנון הנחת הזרעים. שלב זה הנו חשוב מאוד שכן יש צורך בפריסה מדוייקת של הזרעים כך שיקרינו בצורה מבוקרת את הגידול אך יקטינו את החשיפה לקרינה של מבנים אחרים הסמוכים לה. בסיום הפעולה נבצע גם ״ציסטוסקופיה גמישה״ (ראה לשונית) שהנה הסתכלות לכיס השתן בעזרת מצלמה זעירה וגמישה. בתום הפעולה תועבר ליחידת ההתאוששות ותוכל להשתחרר הביתה ולחזור לתפקוד מלא. השלב הבא בדרך כלל יהיה הטיפול עצמו שיבוצע כשבועיים לאחר פעולה זו (הזמן הממוצע שאורך להזמנת הזרעים על פי הזמנת הפיזיקאי). במקרים מסויימים בהם בציסטוסקופיה מתגלה אונת ערמונית אמצעית (אונה מדיאנית) אשר חוסמת את מעבר השתן כשסתום, נבצע שלב נוסף שלב נוסף בטרם הברכיתרפיה של הסרת האונה. פעולה מניעתית זו אמורה להפחית את הסיכון לסיבוכים של אצירת שתן לאחר הברכיתרפיה. במידה וגודל הערמונית גדול מ 40 סמ״ק נשקול מתן טיפול הורמונלי למשך מספר חודשים לשם הקטנת גודל הערמונית, זאת לאחר שנדון על הייתרונות והחסרונות בטיפול זה. 

כיצד מתבצעת הפעולה?

הפעולה מתבצעת באשפוז יום כירורגי תחת הרדמה כללית. לשם כך אבקש כי 8 שעות בטרם הפעולה תמנע מאכילה או משתיה. ביום שלפני הפעולה נבקש ליטול סירופ המזרז פעולת מעיים ולנסות לבצע פעולת מעיים בבוקר הניתוח. בחדר הניתוח תפגוש את הצוות (המנתח, האונקולוג, הפיזיקאי, המרדים וצוות האחיות). לאחר שתעבור הרדמה יוכנס קטטר שתן אל כיס השתן. את המחטים אנו מכניסים דרך העור באזור שבין שק האשכים ופי הטבעת. בכל פעם מוכנסת מחט אחת תחת הנחיית אולטרהסאונד על ידי המנתח והזרעים מונחים במקומם על פי הנחיות המיקום של האונקולוג. המיקום מוודא על ידי אולטרהסאונד ושיקוף. בתום הפעולה תעבור אל יחידת ההתאוששות. זמן הפעולה הוא כשעה. 

מה ארגיש ביחידת ההתאוששות ומה קורה בימים שלאחר הפעולה?

ביחידת ההתאוששות ובימים הראשונים יתכן ותחוש נפיחות ואי נוחות באזור בו הוכנסו המחטים. ניתן להשתמש במשככי כאב (כגון אקמול, אופטלגים או וולטרן, במידה ואין התווית נגד). בנוסף קטטר השתן אותו החדרנו בפעולה יושאר למשך מספר ימים. אנו נסביר לך בדיוק כיצד להתנהל איתו. השתן עשוי להיות דמי והדבר נורמלי. לאחר מספר שעות תוכל להשתחרר לביתך ולשוב לפעילות במהלך הימים שלאחר מכן. במקרים מסויימים ניתן להשאר לאשפוז למשך הלילה. כיומיים-חמישה ימים לאחר הפעולה נוציא את הקטטר במרפאה. ייתכן כי פליטת זרע תהיה דמית במהלך השבועות שלאחר הפעולה. 

האם אני מסוכן לסביבתי?

הזרעים בהם אנו משתמשים (יוד 125), מפזרים קרינה לטוח קצר. הקרינה דועכת עם הזמן, לאחר חצי שנה תשעים אחוזים ממנה כבר תתפוגג ולאחר שנה כבר איננה משמעותית. הפעולה אינה הופכת אותך למסוכן לסביבתך, אינך צריך לישון במיטה נפרדת (אלא אם זוגתך בהריון) או להשתמש בשירותים נפרדים. עם זאת ההמלצות הן שלא להושיב ילדים על ברכיך במהלך החודשיים הראשונים לאחר הפעולה ולא לשהות בקרבת אישה בהריון (במרחק קרוב) בחודשיים הראשונים. הזרעים נותרים בגופך לתמיד ואינם מוצאים. ישנם מקרים (לא נפוץ) שבהם עשוי להפלט אחד הזרעים במתן שתן או בעת פליטת זרע. מומלץ בחמשת פליטות הזרע הראשונות להשתמש בקונדום. במידה ואכן נפלט זרע רדיואקטיבי שכזה, יש להניחו בעזרת פיצטה או שני מזלגות בתוך כלי איסוף שתקבל בשחרור ולהחזירו למחלקה לסילוק נכון. במידה והוא יוצא בשתן לשירותים יש להוריד את המים באסלה. 

מהן תופעות הלוואי של טיפול זה?

ייתרונות הטיפול וחסרונותיו יוסברו בפרטי פרטים במסגרת המרפאה כך שתוכל לבצע הערכה למול כל האפשרויות. באופן כללי תופעות הלוואי מתחלקות לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה קורית בחודשים הראשונים לאחר הטיפול (לרוב מגיעות לשיא כעבור חודשיים כשרוב עצמת הקרינה נספגה בערמונית). תופעות אלו כוללות בין היתר החמרה באיכות מתן השתן, דם בשתן, צריבה במתן השתן, גירוי של מערכת העיכול (שלשול, כאב או דם בצואה) ועוד. לרוב תופעות אלו משתפרות בטווח של חצי שנה לאחר הטיפול. תופעות לוואי מאוחרות או כרוניות יכולות להופיע כשנתיים לאחר הטיפול ועשויות לכלול בין השאר הצרות של צינור השופכה, פגיעה בתפקוד המיני, גירוי של מערכת העיכול ועוד. ישנם מקרים בהם לאחר הוצאת הקטטר, עקב הבצקת שנוצרה בערמונית עם החדרת המחטים, ישנו קושי בהטלת שתן עד אצירת שתן. מסיבה זו אנו מבצעים הערכה מחמירה לגבי איכות מתן השתן בטרם הפעולה. במקרה ואכן ישנה אצירת שתן יש צורך בהחזרת הקטטר וביצוע נסיון הוצאה במועד מאוחר יותר. 

מה כולל המשך המעקב?

כחודש לאחר הטיפול נבצע בדיקת CT אשר תועבר להערכה של האונקולוג והפיזיקאי. מטרת הבדיקה היא הערכה של איכות פיזור הזרעים תוך התחשבות בבצקת שנוצרת בערמונית בעקבות הטיפול. לאחר הבדיקה הזו יחשב הפיזיקאי שוב את שדות הקרינה בפועל וכך נוכל להעריך את ייעילות הטיפול שביצענו. 

בדיקות PSA  בדם יבוצעו כעבור 3, 6 ו 9 חודשים ואז בכל חצי שנה למשך 3 שנים ואז אחת לשנה. מטרת בדיקות ה PSA  הן לעקוב אחר הצלחת הטיפול ולוודא כי אין חזרה של המחלה. 

שלבי הטיפול לפני ברכיתרפיה

דוגמה לחלק ממפת תכנון הנחת הזרעים אשר מבצע הפיזיקאי והאונקולוג על סמך מפת ״הערכת הנפח״ שמתקבלת מהכירורג. הנקודות הירוקות הנן זרעים אותם מתכנן המחשב. האזורים המוקפים באדום ובירוק הנם אזורים המחשבים את שדות הקרינה המתקבלים. 

מימין הזרעים בתום הפעולה בשיקוף. משמאל המחטים המשמשים להנחת הזרעים.