תיקון הצרות שופכנית בעזרת רובוט (פיאלופלסטיה)

בדף זה תוכלו למצוא מידע לגבי הניתוח. לנוחיותכם הוא בנוי במתכונת שאלות ותשובות ומשולבות בו תמונות להמחשה. אנא צרו קשר לכתובת המייל בכל שאלה.

כיצד פועלת מערכת השתן בגופינו?

השתן מיוצר בכל אחת משתי הכליות שלנו, הממוקמות בכל אחת מהמותניים, וזורם מהן, דרך אגן הכליה אל השופכן (אורטר). השופכן הנו צינור המוביל את השתן מהכליה אל שלפוחית השתן הממוקמת באגן. משם זורם השתן החוצה מהגוף דרך צינור השופכה (אורטרה). 

 

מהי הצרות שופכנית במוצא הכליה?

הצרות שופכנית (Ureteric Pelvic Junction Obstruction) הנו מצב בו ישנה הצרות במוצא אגן הכליה. הצרות זו יכולה לנבוע ממספר סיבות כגון כלי דם שחוצה את אגן הכליה ולוחץ עליו, אזור (סגמנט) לא תפקודי מולד ועוד. 

האם בהכרח חייבים לטפל בהצרות שכזו?

במידה ואין סימנים ואין השפעה בבדיקות על תפקוד הכליה (לאחר הערכה מרפאתית יסודית) לרוב נסתפק במעקב.

מתי כן מטפלים בהצרות זו?

לעיתים החסימה גורמת בשלב מסויים בחיים להופעת סימנים. דוגמאות לכך הן כאבים במותן המופיעים לסירוגין, למשל לאחר שתיית מים, דלקות של הכליה, אבן בכליה ועוד. כאשר הדבר משפיע על איכות חיי המטופל/ת או על בריאותו אנו שוקלים טיפול. בנוסף, לעיתים החסימה משפיעה על תפקוד הכליה ומפחיתה אותה באופן הדרגתי. דבר זה יכול להוות גורם לשקילת טיפול. ראוי לציין כי לעיתים הצרות במוצא אגן הכליה מאובחנת באופן מקרי בהדמיה אותה מבצע המטופל/ת לסיבה אחרת. במקרה כזה נערוך בירור אך לא בהכרח נצטרך לבצע התערבות כירורגית. 

אילו טיפולים נפוצים במבוגרים? (הטיפול בילדים שונה לעיתים)

בעבר הטיפול המקובל במבוגרים היה ניתוח פתוח בו היה מבוצע חתך מותני, חשיפת אגן הכליה ותיקון הבעיה על ידי חיתוך הסגמנט המוצר והשקה מחדש של אגן הכליה התקין לשופכן. בהמשך התפתחו שיטות זעיר פולשניות לביצוע הניתוח (לפרוסקופיה או כירורגיה רובוטית) אשר חסכו את הצורך בחתך המותני והחליפו אותו במספר נקבים על העור. ישנן גם שיטות לטיפול בבעיה הנעשות דרך השופכן על ידי חיתוך פנימי או הרחבה של השופכן במקרים מסויימים (אנדופילוטומיה). 

איזו הערכה אצטרך לבצע בטרם ניתוח?

האבחנה וההחלטה לגבי צורך בטיפול ניתוחי תכלול ראשית פגישה במרפאה שבה נשוחח על הסימנים, אופיים משכם וכדומה, בכדי להבין האם מקורם כלל באזור המוצר. בשלב הבא נעזר במספר בדיקות. הבדיקה הראשונה תהיה בדיקת הדמיה. מבדיקות הדמיה שונות ניתן לקבל מידע רב, למשל,בדיקת אולטרהסאונד עשויה להראות הרחבה של אגן הכליה וגביעי הכליה (הידרונפרוזיס או הידרוקליקוזיס). בדיקת CT עם חומר ניגוד או בדיקת MRI יכולות לתת בנוסף מידע לגבי גורמים נוספים העשויים לגרום לחסימה כגון לחץ חיצוני (ציסטה או גידול), או גורם תוך שופכני (אבן, גידול או הצרות). הדגמה רטרוגרדית הנה פעולה הדמייתית המבוצעת בחדר ניתוח ואורכת מספר דקות ובה מוזרק חומר ניגוד דרך השופכן כלפי מעלה ונותן מידע לגבי האזור המוצר. לא נבצע כמובן את כל ההדמיות הללו אלא נבחר את ההדמיה המתאימה ביותר. לעיתים נבצע ״מיפוי כליות״ (ישנם מספר סוגים), שתתן מידע כמותי על תפקוד הכליה ועל מידת החסימה מבחינה פונקציונאלית. לאחר שנקבל את כל הנתונים נבצע הערכה נוספת ובה נבחן את הצורך בטיפול ואת האפשרויות. 

כיצד פועל הרובוט? 

רובוט Da-Vinci (ראו סרטון בראש העמוד) בנוי ממספר זרועות אשר עליהן ניתן להרכיב כלים שונים וזעירים. זרועות הרובוט מוכנסות דרך פתחים זעירים על דופן הגוף (כ 8 מ״מ). אחת הזרועות כוללת מצלמה תלת מימדית. המנתח יושב בחדר הניתוח על יחידת שליטה (קונסולה), כך שאצבעותיו נמצאות בתוך ידיות המתרגמות את תנועותיו לתנועות הרובוט בתוך הגוף. למעשה טווחי התנועה של מפרקי הרובוט כה גדולים עד שהתנועה שלו דומה לחלוטין לתנועה האנושית ואינה מגבילה את המנתח. המנתח רואה את מה שקורה בתוך הגוף בצורה תלת מימדית ובהגדלה. ייתרונות אלו מאפשרים לנו ניתוח מדוייק מאוד עם החלמה קצרה יחסית של המטופל לאחר הניתוח. 

מהי הכשרתך לביצוע הניתוח?

לאחר סיום התמחות בכירורגיה אורולוגית בביה״ח הדסה עין כרם ביצעתי תת-התמחות ב״כירורגיה רובוטית ובכירורגיית סרטן זעיר פולשנית״ בבית החולים St. Vincent's בסידני אוסטרליה.

איזו הכנה עלי לעבור בטרם הניתוח?

בשל העובדה כי הניתוח מבוצע בהרדמה כללית נבקש כי תמנעו מאכילה ושתיה כ 8 שעות לפניו. במידה ואת/ה נוטל מדללי דם יש להודיע לנו על כך ולהפסיקם בטרם הניתוח (אספירין ופלביקס יש להפסיק שבוע בטרם הניתוח). כל הפסקת מדללי דם תעשה רק באישור הרופא אשר התווה אותם מלכתחילה (למשל רופא משפחה או קרדיולוג). בנוסף נבקש לבצע תרבית שתן בטרם הניתוח בכדי לוודא כי מערכת השתן נקייה מחיידקים. 

מה עושים בניתוח?

בניתוח אנו כורתים את המקטע המוצר ומחברים מחדש אזור תקין של השופכן לאזור תקין של אגן הכליה. 

במהלך הניתוח אנו משאירים בתוך השופכן צינורית דקיקה וגמישה אשר קצה האחד נמצא באגן הכליה והקצה השני נמצא בכיס השתן. צינורית זו תשאר בשופכן למשך 6 שבועות בכדי לסייע לאזור ההשקות להחלים. בנוסף בתום הניתוח נשאיר קטטר שתן וצינורית קטנה נוספת הקרויה נקז. נקז זה יוצא מדופן הבטן ומחובר לכדור קטן שקוף. הקטטר והנקז יוצאו בימים הראשונים לאחר הניתוח.  

מה קורה לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח תועברו ליחידת ההתאוששות ומשם למחלקה. כבר ביום שלמחרת ניתן לאכול לשתות ולצאת מהמיטה. השחרור מהמחלקה יהיה בהתאם לקצב ההתאוששות ולרוב אורך ימים בודדים. מאחר והניתוח מבוצע בגישה זעיר פולשנית לא צפויים כאבים חזקים. לעיתים ביום שלמחרת הניתוח יש תחושת אי נוחות בבטן הדומה לזו המופיעה לאחר מאמץ בחדר הכושר. הסיבה לכך היא שבמהלך הניתוח מנופח חלל הבטן בגז CO2. ניפוח זה גורם למתיחת השרירים ולתחושה זו. לרוב אי נוחות זו, אם קיימת, חולפת ביום שלמחרת. 

מה המשך המעקב?

כשבוע לאחר הניתוח נפגש לביקורת. ניתן לאחר השחרור לחזור לפעילות מלאה. בהמשך הביקורות נחזור על בדיקת אולטרהסאונד ועל מיפוי הכליות. את התכנון המדוייק של המעקב נקבע באופן פרטני בביקורת הראשונה.

כשישה שבועות לאחר הניתוח נבצע הוצאה של הסטנט במרפאה תחת הרמה מקומית, או בחדר ניתוח תחת טשטוש (הפעולה אורכת מספר דקות).

בתמונה זו ניתן לראות את הכלים הזעירים אשר מתחברים לזרועות הרובוטיות. כלים זעירים אלו מאפשרים דיוק רב במהלך הניתוח. 

בתמונה מימין יחידת הבקרה ממנה שולט המנתח על הרובוט. 

בתמונה משמאל הרובוט עצמו בטרם עיגונו לגוף המטופל. 

בתמונה ניתן לראות הדגמה של פעולת הרובוט מחוץ לגוף על פיסת גומי. במרכז ישנה מצלמה (ממנה גם נפלט אור) ולצידיה שתיים מהזרועות. 

© 2018 Ilan Gielchinsky M.D. Sydney, Australia.