כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוט 

בדף זה תוכלו למצוא מידע על הניתוח, על אופן ביצועו, ההתאוששות ממנו ועוד. לנוחיותכם הוא בנוי כשאלות ותשובות ומכיל תמונות. הרגישו חופשיים ליצור קשר בכל שאלה לכתובת המייל. 

מה תפקיד הערמונית, היכן היא ממוקמת?

בלוטת הערמונית נמצאת ברצפת האגן והיא חובקת את צינור השתן (השופכה) בטרם יציאתו מהגוף. גודלה משתנה בהתאם לגיל ובין אדם לאדם. בגיל 50-80 גודלה יכול לנוע מגודל אגוז לגודל תפוז קטן. תפקידה הוא ייצור מרכיבים מנוזל הזרע. בחלקה העליון היא מחוברת אל צוואר כיס השתן וחלקה התחתון לסוגר (ספינקטר). על צדדיה עוברים סיבי עצב הנמשכים ממרכזים עצביים באגן אל הפין ואחראיים לזקפה. 

מה ההבדל בין ניתוח ״כריתת ערמונית רדיקלית״ לניתוח כריתת ערמונית רגילה?

ניתוח כריתת ערמונית רדיקלית מבוצע בהתוויה של טיפול לסרטן הערמונית. הוא כולל את הסרתה המלאה של הערמונית כולל ה״קפסולה״ שלה וניתוקה מהמבנים הסמוכים לה. לעומת זאת בניתוחים אשר מבוצעים בשל הגדלת ערמונית שפירה והפרעה בזרימת השתן, אנו מסירים רק את ״רקמת האדנומה״ - הרקמה החוסמת את צינור השתן ומותירים את שאר הערמונית במקומה. 

מה קורה לי לאחר שמסירים לי את הערמונית? 

לאחר שמוסרת הערמונית מחוברים מחדש כיס השתן וצינור השופכה. בזמן קיום יחסי מין, במידה ולא נפגעים סיבי העצב, מתקבלת זקפה וניתן להגיע לאורגזמה אולם לא תהיה פליטת זרע. 

מהו רובוט Da Vinci וכיצד אתה מפעיל אותו?

רובוט Da Vinci הנו רובוט כירורגי המשמש למגוון ניתוחים( ראה סרטון בראש הדף). לרובוט מספר זרועות עליהן ניתן להרכיב כלים כירורגים זעירים שונים (למשל מספריים, מלקחיים, מחזיקי מחט ועוד). לרובוט מצלמה בעלת שתי עדשות המאפשרת צפיה של המנתח לנעשה בתוך הגוף בהגדלה ובתלת מימד. הכירורג מפעיל את הרובוט מיחידת שליטה (קונסולה) בחדר הניתוח אשר לה ידיות זעירות. את התנועות שעושה המנתח מתרגם הרובוט לתנועות בתוך הגוף. הרובוט מאפשר ביצוע ניתוח מדוייק מאוד תוך שימוש בחורים זעירים על דופן הבטן המחליפים את החתך המסורתי. בכך מתקבלת התאוששות מהירה יותר של המטופל. 

מהי ההכשרה אותה עברת כדי להפעיל את הרובוט?

לאחר שהייתי מומחה בכירורגיה אורולוגית ביצעתי תת-התמחות ב״כירורגיה רובוטית וכירורגיית סרטן זעיר פולשנית״ בבית החולים St. Vincent's בסידני אוסטרליה תחת הנחייתו האישית של Prof. Phillip Stricker שהנו אחד המנתחים הרובוטיים המנוסים בעולם. 

מהם הדברים שאעבור לפני ניתוח רובוטי?

ניתוח רובוטי לכריתת ערמונית מצריך תכנון מדוקדק בטרם היציאה לדרך. הסיבה לכך היא שאנו צריכים להסיר את כל הגידול ובמקביל לשמר ככל האפשר את השליטה על השתן ואת התפקוד המיני. לשם התכנון אשתמש בתוצאות "ביופסיית המיפוי הטרנס פרינאלית מצומדת ה MRI" אותה ביצענו. מהבדיקה אקבל מפת דרכים שתאפשר לי בבטחון לתכנן באילו אזורים ליטול שולי בטחון רחבים ובאילו אזורים להתקרב לערמונית ולשמר מבנים חשובים כגון הסוגר והעצבים. מפה זו תאפשר לי גם לתכנן את ווריאציית הניתוח (למשל שימור צוואר כיס השתן). במידה וביצעת ביופסיה רגילה במקום אחר אבקש כי תשלים בדיקת MRI.

ישנם מקרים בהם אפנה אותך בטרם הניתוח לבדיקה הנקראת ״מיפוי PET-PSMA״. בדיקה זו מבוססת על עקרון לפיו לתאי הגידול ישנם קולטנים אשר ניתן לאתרם בעזרת חומר מטרה ובכך לזהות האם ישנה מעורבות של תאי גידול במקומות מחוץ לערמונית (כגון בלוטות לימפה). בדיקה זו תעזור לנו לתכנן את הניתוח במקרים מסויימים. 

האם אני מתאים לניתוח רובוטי?

כאשר נפגש במרפאה נשקול את כלל האפשרויות לטיפול במקרה האישי שלך (האם יש כלל צורך בטיפול? האם יש רק צורך במעקב? האם יש צורך בכריתת ערמונית או רק בטיפול מקומי? האם יש צורך בברכיתרפיה או קרינה? וכו׳). במידה ויש אינדיקציה לכריתת הערמונית נבדוק שיקולים נוספים כמו הבריאות הכללית. ישנם פרמטרים אשר משנים את רמת הקושי של הניתוח או את הסיכון לתופעות לוואי אולם כל מקרה נשקל לגופו.

מהי ההכנה לניתוח?

בשל העובדה שהניתוח מבוצע בהרדמה כללית נבקש כי לא תאכל או תשתה כ 8 שעות לפניו. במידה והנך נוטל מדללי דם יש לעדכן אותי בכך ולהפסיקם בטרם הניתוח (אספירין ופלביקס יש להפסיק שבוע בטרם הניתוח). 

אין צורך בביצוע חוקן. 

מה קורה במהלך הניתוח?

לאחר שנכנס יחד לחדר הניתוח תפגוש את המרדים ותעבור הרדמה כללית וספינלית. לאחר שתורדם יוכנסו צינור הנשמה וצינורית דרך הפה, המנקזת את הקיבה (זונדה). צינורות אלו יוצאו בטרם תתעורר ולא תחוש את הכנסתם או הוצאתם. (ייתכן וביום שלמחרת הניתוח תחוש צריבה בגרון בשל צינורות אלו וזה תקין). בניתוח אנו נבצע 6 חתכים זעירים על דופן הבטן (כ 8 מ״מ כל אחד) לשם הכנסת הזרועות הרובוטיות. את אחד החתכים נרחיב מעט בתום הניתוח לשם חילוץ הערמונית. החתכים נסגרים במספר שכבות של תפרים והחתך המרכזי נסגר בשכבה נוספת מחומר עמיד המשמש גם לתיקוני בקע. בתום הניתוח נותיר קטטר שתן אשר עובר דרך הפין ומגיע אל השלפוחית ושם מעוגן בבלונית. הקטטר משמש כ ״גבס על שבר״ ומאפשר לקו ההשקה להחלים. בנוסף, נשאיר צינורית קטנה ושקופה (נקז), אשר תשאר עד יום המחרת. הוצאת הנקז נעשית במחלקה, אורכת מספר שניות ואיננה כואבת.

מה קורה לאחר הניתוח?

לאחר הניתוח תשהה כשעה ביחידת ההתאוששות ואז תעלה למחלקה. בבוקר למחרת הניתוח תוכל לאכול ולשתות, לקום ולהתהלך במחלקה. מאחר וברוב המקרים לאחר הניתוח יש עיכוב בפעולת המעיים אנו נתחיל באופן יזום מתן סירופ אבילאק. אין להתאמץ לבצע פעולות מעיים. בנוסף נוציא את הנקז. במידה ותחוש בטוב תוכל להשתחרר יומיים לאחר הניתוח. את הקטטר נוציא שבוע לאחר הניתוח במרפאה. 

לעיתים ישנה דליפה סביב הקטטר (בנוסף לזרימה התקינה דרכו) המלווה בתחושת התכווצות בבטן התחתונה. זוהי התכווצות של כיס השתן הנובעת מהגירוי שיוצר הקטטר. במידה ותחוש זאת תקבל כדור המרגיע את תופעת הלוואי (כגון ספסמקס). יש להפסיק נטילת הכדור יממה בטרם הוצאת הקטטר. יש לשמור את הקטטר מקובע לרגל (תקבל מאיתנו ״שקית רגל״). ניתן ללבוש מעליה מכנס ולבצע פעולות פשוטות כגון הליכה, ישיבה, נהיגה וכדומה. 

מבחינת כאב, בשל השימוש בטכנולוגיה הרובוטית לא צפויים כאבים משמעותיים בבית. ניתן ליטול נוגדי כאבים קלים (אקמול/אופטלגין/וולטרן במידה ואין התווית נגד). 

בנוסף תקבל מרשם לטיפול אנטיביוטי מונע למשך שבוע. 

מה קורה שבוע לאחר הניתוח?

שבוע לאחר הניתוח תגיע אל המרפאה ושם נבצע צילום (ציסטוגרם) על מנת לוודא כי ההשקה של כיס השתן והשופכה התאחתה לחלוטין. הצילום אינו כואב. במידה והוא תקין אוציא לך את הקטטר ואבקש כי תשתה כחצי ליטר של מים. לאחר שתבצע הטלת שתן באופן מוצלח תוכל להשתחרר הביתה. יש צורך להמשיך וליטול אנטיביוטיקה למשך יומיים לאחר הוצאת הקטטר. אני ממליץ שלא לרכב על אופניים במשך שישה שבועות לאחר הניתוח. מספר ימים לאחר הניתוח ננסה טיפול בחסם PDE-5 (כגון סיאליס, ויאגרה וכו׳) כדי להתחיל ולבחון את התפקוד המיני. כחודש לאחר הניתוח יש לבצע בדיקת PSA ולהגיע לביקורת. 

האם ישנו צורך בעבודה עם אנשי מקצוע מתחומים אחרים?

אני ממליץ על טיפול צוותי לאחר הניתוח הכולל פיזיוטרפיסט (לשם חיזוק שרירי רצפת האגן), מומחה בטיפול מיני (לשם מעקב וייעוץ) ודיאטנית (לשם שיפור הדיאטה לאחר הניתוח). אין חובה בכך אולם הדבר משפר מאוד את איכות החיים. 

 

מימין ״מפת דרכים״ שמתקבלת לאחר "ביופסיית מיפוי טרנס פרינאלית מצומדת MRI" הכוללת אזורים שונים ודרגת הגידול בכל אחד. בנוסף אני משתמש בסריקת ה MRI (בתמונה האמצעית) ולעיתים במיפוי PET-PSMA. באופן זה מתוכנן מראש הניתוח באופן פרטני. (התמונות הנן להמחשה ומתארות מקרים שונים).

קצה הכלים המתחלפים המחוברים לזרועות הרובוטיות. עובי הזרוע כ 8 מ״מ ועובי המכשיר בקצה הנו מילימטרים בודדים. 

רובוט דה וינצ׳י בטרם עיגונו לגוף המטופל (משמאל).

יחידת השליטה ברובוט (קונסולה) עליה יושב המנתח (מימין). 

© 2018 Ilan Gielchinsky M.D. Sydney, Australia.